行连续性肾脏替代治疗时,如何准确判断停机时间?

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急性肾损伤(AKI)是重症患者常见的并发症,其发病率和病死率均高,连续性肾脏替代治疗(CRRT)作为治疗AKI重要的方法之一,其启动和停机时机是临床医生经常遇到的问题。

这是因为停机过早可能会导致患者透析不充分,病情反复甚至影响预后;过度治疗又会增加患者的住院时间和住院费用。所以,临床医生掌握好CRRT的停机时间对患者而言具有重要意义[1]。

AKI患者为什么要行CRRT治疗?

AKI是一组临床综合征,是指突发且持续的肾功能下降,临床表现为尿量减少、氮质血症、水电解质紊乱、代谢性酸中毒和全身症状等,病死率较高,每年约有13 300万人发生AKI,其中约1700万人死亡[2],严重危害患者生命健康。

所以,一旦临床发现患者有AKI时,需尽快进行CRRT治疗,以提高患者存活率和预后恢复水平。

AKI患者什么时候需要行CRRT治疗?

当AKI患者出现以下4种情况时,可以考虑启用CRRT治疗。

(1) 尿量少且水肿。尿量的多少直接影响着AKI患者的容量及心功能状态,Ⅲ型心肾综合征因为AKI少尿导致肺水肿,是临床上是常见的上机指征。

(2)血钾高。当血钾>6.0 mEq/L,或>5.5 mEq/L且伴有活动性组织分解如横纹肌溶解、挤压伤、溶瘤综合征,或活动性钾吸收如重度消化道出血。

(3)重度代谢性酸中毒。接受药物治疗难以纠正酸中毒或因容量负荷过大无法继续安全使用时,考虑上机。

(4)容量负荷大,积极利尿后仍难以纠正。

但是这些治疗因素并不完全适用,具体的CRRT方案和治疗时机还需结合患者的临床实际情况决定是否要上机。

哪些指标预示着AKI患者可以停机?

(1)尿量。自发尿量>500 ml/24 h,未使用利尿剂且自发尿量>1000 ml/24 h和接受利尿剂治疗且尿量>2000 ml/24 h时可以停机,如果尿量足以使血清肌酐浓度自发下降,则具有强制性的停机指征。

(2)血肌酐。血肌酐值作为AKI诊断的指标之一,也是AKI程度分级的重要指标,与AKI患者预后息息相关。如果在行CRRT治疗过程中发现尿量增加、初始脓毒症相关性器官功能衰竭评价得分和CRRT开始时,出现血清肌酐升高时,可判断停机。

(3)尿肌酐。研究发现,24 h尿肌酐≥5.2 mmol与84%的患者成功脱机有关,且利尿剂对24 h尿肌酐没有影响。

(4)肾小球滤过率(GFR)。评估GFR对于评估肾功能、药物剂量、检测和估计慢性肾脏病预后至关重要。评估GFR最常见的方法是通过24 h定时尿液收集来评估肌酐清除率,基于肌酐公式估算的GFR有望反映真实的GFR。

(5)肌酐清除率。研究表明,2 h肌酐清除率为23 ml/min对成功撤CRRT的灵敏度、特异度和阳性预测值分别为75.5%、84.4%和88.8%,所以肌酐清除率可以作为停机的判断指征。

(6)尿素。当每日尿24 h 尿素排泄水平>1.35 mmol/kg、尿素浓度≥148 mmol/L,则脱离透析可能性明显增加。

此外,一些生物标志物半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白和肝脂肪酸结合蛋白等,这些标志物与传统临床指标相比,更具灵敏度、特异度,一般在血肌酐升高之前升高,都可在一定程度上帮助判断是否停机。

总之,CRRT停机一定要满足两点:即患者内环境紊乱得到有效控制及原发病和并发症得到好转,并在此基础上结合患者具体情况判断是否需要停机。

参考文献

[1]Gaudry S,Hajage D,Schortgen F,et al.重症监护病房肾脏替代治疗的启动策略。工程医学杂志,2016, 375(2):122-133.

[2]Lewington AJ, Cerdá J, Mehta RL. Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent killer. Kidney Int,2013, 84(3): 457-467.

[3]薛瑾虹,陈蕾,魏萌等.急性肾损伤患者肾脏替代治疗何时停机[J].华西医学,2022,37(07):974-978.

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